21 января состоялось аппаратное совещание Национальной Медицинской Палаты под руководством Президента Союза НМП Леонида Михайловича Рошаля, в котором приняла участие Председатель Медицинской Палаты Ульяновской области Валентина Герасимовна Караулова.
Л.М. Рошаль информировал участников совещания о продолжении работы в отношении оплаты труда членов аккредитационных комиссий по аналогии с членами комиссий по приему Единого государственного экзамена (ЕГЭ). Он обратил внимание на то, что в основном для оплаты труда членов комиссий ЕГЭ привлекаются средства субъектов Российской Федерации, в меньшем количестве – средства федерального бюджета. На примере Москвы необходимо разработать документ с подробным описанием предлагаемого Палатой принципа оплаты для направления в Минздрав, Минобр и Правительство Российской Федерации.
Л.М. Рошаль также отметил, что в ближайшие дни состоится встреча с Министром здравоохранения России М.А. Мурашко с целью подписания трех документов о взаимодействии Нацмедпалаты и Минздрава.
Основным вопросом повестки дня было обсуждение ситуации с разработкой и практическим использованием клинических рекомендаций. Докладывал Вице-Президент Союза НМП академик С.В. Готье. Он доложил, что клинические рекомендации разрабатываются в соответствии с рекомендациями Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи, возглавляемого В.В. Омельяновским. Научным советом НМП в принципе одобрена структура клинических рекомендаций. Структура не всегда выглядит удачной, но позволяет унифицировать клинические рекомендации в виде практического документа. Наиболее всего удлиняет работу при создании клинических рекомендаций обязательный раздел по оценке качества оказания медицинской помощи.
Имеется список, подготовленный Минздравом в 2019г., из 238 клинических рекомендаций по нозологическим формам, которые либо отсутствуют, либо значительно устарели, и нуждаются в обновлении. Было получено 410 заявок на разработку клинических рекомендаций из этого списка, которые были предложены, в том числе, профессиональными организациями одного профиля. Одобрение конкретных клинических рекомендаций проводится Научно-практическим советом Минздрава, первое заседание которого прошло 23.09.2019 года. В составе Совета ведущую роль играют представители НМП. Всего состоялось 9 заседаний. На этих заседаниях рассмотрено 392 проекта, прошедших предварительную экспертизу в Центре В.В. Омельяновского. Одобрено советом 173 проекта. Окончательно принята 81 клиническая рекомендация, которая размещена в рубрикаторе Минздрава России в сети интернет. По предложению Правительства России приоритет в рассмотрении клинических рекомендаций был отдан профилю «онкология». Одобрено 89 проектов по данному профилю. Одновременно приняты и рекомендации по кардиологии, эндокринологии, педиатрии и другим специальностям. 195 клинических рекомендаций направлено на доработку. Существующий регламент позволяет вносить изменения в клинические рекомендации при настоятельной необходимости через 6 месяцев после их принятия.
В ходе обсуждения основное внимание привлек вопрос, заданный Е.В. Костюшовым (Ленинградская область): учитывается ли при разработке клинических рекомендаций материально-техническая база и условия работы в лечебно-профилактических учреждениях различного уровня, особенно в первичном звене.
По мнению Вице-Президента Союза НМП Е.В. Шляхто, противоречия не усматривается. Врачи должны использовать клинические рекомендации в своей повседневной деятельности в соответствии с классом рекомендации, который учитывает уровень доказательности ее отдельных положений. Проблема состоит в том, что в рекомендациях следует указывать и те вмешательства, которые не следует использовать. Только Всероссийское научное общество кардиологов, по согласованию с Центром В.В. Омельяновского, имеет клинические рекомендации с выделенными классами. Эта тема должна стать одним из вопросов для очередного заседания Научно-практического совета МЗ РФ. При необходимости вопросы ответственности разработчиков клинических рекомендаций должен рассматриваться на уровне Национальной Медицинской Палаты, которая здесь выступает как согласительная площадка. Для того, чтобы юридически защитить врачей, применяющих клинические рекомендации, требуется одновременно принимать два согласованных между собой документа – клинические рекомендации и стандарты медицинской помощи.
Президент Федерации анестезиологов-реаниматологов К.М. Лебединский обратил внимание на то, что в Европе и в мировой практике клинические рекомендации строятся на 2-х принципах – доказательности и полезности рекомендаций. Применяемые у нас УУР и УДД во многом близки и не позволяют ответить при практическом использовании рекомендаций на вопрос о том, что не нужно применять при той или иной нозологии. Это побуждает к разработке клинических рекомендаций на нижней планке возможностей диагностики и лечения. Он также сообщил, что на съезде анестезиологов-реаниматологов вопрос о клинических рекомендациях обсуждался с привлечением специалистов Центра качества.
Академик А.Ш. Ревишвили отметил, что для юридической защиты врачей, работающих в учреждениях первичного звена, приходится в клинических рекомендациях создавать покетбуки для учреждений 1-2 уровня. Требуется исключение обязательности исполнения клинических рекомендаций из законодательных документов. Одной из составляющих клинических рекомендаций должен стать раздел о маршрутизации пациентов.
Вице-Президент Союза НМП, руководитель аппарата НМП В.Ю. Семенов обратил внимание на то, что многие практикующие врачи являются одновременно членами профессиональных организаций, в том числе и разрабатывающих клинические рекомендации, они должны выступать на съездах и конференциях этих организаций, предлагать методы совершенствования клинических рекомендаций и законодательной базы по их применению. Он поддержал мнение о необходимости клинических рекомендаций для учреждений здравоохранения различного уровня, о важности исключения обязательности исполнения клинических рекомендаций из законодательной базы здравоохранения, сама семантика термина «рекомендации» говорит о рекомендательном, а не обязательном для исполнения характере документа. Отметил, что, несмотря на деятельность разработчиков рекомендаций, прохождение их через научно-практический совет и экспертизу в Центре В.В. Омельяновского, есть примеры ошибок в итоговом документе. Например, указания лекарственных средств по коммерческим наименованием или опечаток, влияющих на смысл текста. Он призвал усилить контроль за содержанием окончательного текста клинических рекомендаций.
Руководитель медицинской палаты Ярославской области И.И. Комарова подчеркнула важность ознакомления с нормативной базой здравоохранения для молодых врачей, начинающих свою трудовую деятельность после прохождения первичной аккредитации, поддержала мнение об исключении обязательности исполнения клинических рекомендаций.
Проф. А.Ю. Чупрова, представитель Университета юстиции, обратила внимание на то, что при рассмотрении уголовных дел в отношении медработников ссылки на клинические рекомендации и национальные руководства используются достаточно часто. Таким образом, следует изменить содержание клинических рекомендаций.
Л.М. Рошаль отметил крайне неудовлетворительное состояние дел по разработке и применению клинических рекомендаций, эту проблему не удается решить в течение 3 лет. История прохождения законодательства о клинических рекомендациях через Государственную Думу, когда перед вторым чтением Палату уверяли об изъятии положения об обязательности исполнения рекомендаций из проекта закона, а в итоге приняли с этим положением, является вопиющим. Клинические рекомендации не могут быть обязательными. Кроме того, преувеличивать их значение не правильно. Врачи в своей повседневной практике опираются на руководства, монографии, журнальные статьи, сведения полученные на конференциях, съездах и различных семинарах. Критерии качества также не могут быть абсолютной аксиомой. Можно выполнить все критерии, а больной погибнет, а можно не выполнить, а больной выздоровеет. . В настоящее время нужно выполнить гигантский объем работы. Время показало, что необходимо внести изменения в раздел закона по клиническим рекомендациям и прежде всего убрать обязательность их исполнения. Вместе с нерешенными проблемами мы не решаем вопросы юридической защиты практикующих врачей. Этот вопрос следует в ближайшее время обсудить и решить совместно с Министром здравоохранения России или на площадке Общероссийского народного фронта.
В заключительном выступлении С.В. Готье поддержал мнение о том, что клинические рекомендации не должны быть обязательным для исполнения документом. В то же время принципы, лежащие в основе клинических рекомендаций, должны использоваться. Для обоснования использования разделов клинических рекомендаций в учреждениях разного уровня следует вносить в клинические рекомендации раздел о маршрутизации пациентов. Кроме того, для обязательного исполнения следует пользоваться внутренними протоколами медицинского учреждения. Поддержал мнение о необходимости обсуждения назревших вопросов на очередном заседании Научно-практического совета, который планируется провести в середине февраля 2021 года.